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2011年新农合政策摘要
发布时间:2011-06-30 21:52:00   来源 : 鹤峰网   作者:   点击:

  一、基金的补偿标准

1、住院补偿起付线、补偿比例和封顶线。住院补偿一级医院(乡镇卫生院)起付线100元;二级医院起付线400元;州级三级医院起付线1000元,参合农民在湖北民族学院附属医院住院补偿标准按照州级定点三级医疗机构对待;省级定点医疗机构起付线1200元;大病统筹基金最高支付限额为60000。对五保户、农村低保户、特困优抚对象住院补偿仍实行零起付线。一年内患同一疾病连续转院治疗的不重复计算起付线,只按照最高级别医疗机构起付线计算一次。政策范围内住院补偿比例如下:

定点医疗机构

纳入政策范围内的住院医药费用

补偿比例

乡镇级

100元以上部分

80%

县  级

400元<医药费用<1000元部分

60%

1000元以上部分

70%

     

1000元<医药费用<5000元部分

45%

5000元<医药费用<20000元部分

50%

20000元以上部分

55%

     

1200元<医药费用<5000元部分

40%

5000元<医药费用<20000元部分

45%

20000元以上部分

50%

2、执行住院分娩(平产、剖宫产)定补政策。对参加新农合的孕产妇住院分娩实行限价收费、定额补偿,对在定点医疗机构住院分娩的每人次均补偿200元;对发生严重产科并发症或合并症者,超过限价标准以上的费用按新农合住院补偿政策补偿;对门诊急救后又转入住院治疗的,其门诊费用纳入住院补偿范围。

3、扩大慢性病补偿范围。将不需住院但门诊费用负担较大的类风湿病、冠心病、肺源性心脏病、肾移植排斥反应、糖尿病(严重并发症)、高血压期、脑血管意外(恢复期一年内)、慢性肾炎(肾功能失代偿期)、恶性肿瘤、肺结核(辅助用药)、器官移植后抗排治疗、重度肝硬化、血友病、系统性红斑狼疮、帕金森氏症、哮喘性支气管炎、慢性再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合症、原发性血小板减少性紫瘢、股骨头坏死等20种慢性病纳入限额补助范围(享受国家专项补助经费的病种原则上不纳入此范围),年终适当给予一次性补助,年度限额补助标准为400元。享受慢性病补助的参合农民同时享受门诊统筹政策。

4、将运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定等9类残疾人医疗康复治疗项目纳入新农合补偿的治疗项目范围。

5、对参合农民在本县内定点医疗机构住院所致医药费用采取现场补偿的方式,由定点医疗机构预付垫支;在本县外州级定点医疗机构住院所致医药费用由医疗单位与县合管办签订协议后,由该医疗单位垫支应补偿的部分,然后定期到县合管办报账结算。参合农民在本县外的州内其他县(市)县乡两级非营利性医疗机构住院所致医药费用视同本县同级医疗机构对待,由本县合管办与相关县市合管办协议监管;参合农民在其他非定点医疗机构住院所致医药费用由个人先垫付,再按规定程序和相关资料核实补偿,补偿比例按照本县相应级别医疗机构补偿比例的70%执行。对在非定点非营利性医疗机构住院所致医药费用,其补偿资金必须通过农村居民惠农一本通存折转账或现金支票支付。

6、参合农民在本县外发生的外伤住院费用,须经事发当地村(居)委会或公安部门开具相关证明,并符合新农合补偿政策的方可在新农合基金中按规定比例补偿。

7、对于其他政策规定费用优惠的医疗补偿项目,应先执行优惠政策,再对符合新农合补偿范围的医疗费用按照新农合规定给予补偿,但补偿总额不得超过实际住院费用。

二、合作医疗服务管理

1、严格执行逐级转诊和双向转诊制度。参合患者住院原则上应在基层医疗机构首诊,首诊3天(72小时)内病情无好转或无法确诊的应及时转上级医院治疗,转诊时由各级经办机构及医疗机构按病情及患者的要求,及时办理相关转诊及备案手续(危重病人可以先转院后补办手续),不得以任何理由截留病人延误诊疗。上级医院经治疗后病情已稳定,患者要求转回原医疗机构治疗的,应及时办理转院手续。非正常程序的转诊按照同级别定点医疗机构补偿标准的70%补偿医药费用。

2、严格执行住院例均费用控制和政策范围内补偿率制度。在考虑当年物价水平、医疗需求、定点医疗机构业务技术发展等因素并结合前三年医疗费用水平,分级制定例均费用控制指标。对乡镇、县、州级定点医疗机构每半年考核结算一次,对超过例均费用控制指标的费用部分,由县新农合经办机构从新农合补偿基金中扣除并转入新农合基金专户。州、县级定点医疗机构对参合患者非政策范围内医疗费用发生率分别控制在医药总费用的8%、4%以内,乡镇级定点医疗机构不能有非政策范围内医疗费用发生,达不到要求的定点医疗机构在与参合患者结算时应给参合患者按规定补齐,超支部分由医疗机构承担。州、县、乡镇级定点医疗机构的新农合政策范围内补偿率应分别不低于45%65%80%(保底补偿),达不到要求的由新农合经办机构在新农合基金结算时扣除并直接转入新农合大病住院统筹基金,每半年结算一次。

上述规定自201161日起实施,其他事项仍按《县人民政府关于印发〈鹤峰县新型农村合作医疗制度实施办法(试行)〉的通知》(鹤政发〔201043号)执行。今后上级若出台新政策按新政策执行。

注:以上内容摘自《县人民政府关于调整2011年度新型农村合作医疗制度的通知》(鹤政发〔201111

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