生死时速
发布时间：2018-06-05 16:14:14   来源 : 鹤峰县中心医院   作者：吴学茂   点击：

       2018.5.21下午16:30，正准备进行胸痛中心建设科室培训，讲《胸痛的快速鉴别诊断》，这时来了一位胸痛患者，男性，49岁，突发胸痛4小时，无高血压、糖尿病病史，无吸烟病史；院前心电图提示：窦性心律；入院时心电图提示：窦性心律，完全性右束支传导阻滞，V1V2V3 ST段抬高，病理性q波形成。心电图呈动态变化，仍有胸痛存在，诊断考虑急性前间壁ST段抬高性心肌梗死。患者合并右束支传导阻滞，考虑前降支闭塞，风险极大。
       这时时间就是心肌，时间就是生命！患者随时可能发生猝死，新进梗死面积可能继续扩大！立即组织抢救，在快速排除主动脉夹层、肺栓塞后，给以拜阿司匹灵0.3g、氢氯吡格雷300mg、阿托伐他汀钙40mg嚼服，低分子肝素5000单位皮下注射，复查心肌酶，心电图，血常规，凝血功能，考虑转运PCI在180分钟以上，予以排除；考虑有溶栓指征，无溶栓禁忌症，经家属同意后决定实行溶栓治疗。立即给于尿激酶针150万单位稀释后静脉泵注，30分钟注射完毕。按溶栓流程定时复查心肌酶，心电图。
       组织指挥抢救，从接触患者到溶栓开始，在30分钟以内。整个流程快速高效。16:35接触患者，16:55开始静脉溶栓，17:25给药完毕。这时第一次心肌酶结果出来，提示心肌酶明显增高（2倍以上），符合急性心肌梗塞诊断分析（考虑患者体型 ，体重70公斤，追加尿激酶50万单位静注）。溶栓给药2小时患者胸痛缓解，心电图ST段下降，出现室早、短阵室速（约10分钟左右室早、室速消失，考虑再灌注心律失常），每2小时复查心肌酶，心电图，心肌酶峰值提前在发病11小时左右出现，考虑溶栓有效，梗塞血管再通。溶栓后患者无出血，生命体征稳定，未再发胸闷胸痛，患者暂时脱离危险状态。这时已经是深夜，患者安静入睡，我这颗悬着的心终于算是放下，离开病房，返回寝室。 
       目前已经痊愈出院。建议进一步到恩施州冠脉造影检查，必要时介入治疗。刚好在给科室医生进行胸痛快速诊断培训时来这么个患者，讲课同时结合实际，实时指导、讲解，效果很好，这是真实的实战，也是演练，大家都很积极，整个抢救过程紧张有序，有问题现场提出，当场解答。尤其是对于该患者合并右束支传导阻滞时怎么判断是急性心肌梗塞、是否应该溶栓、合并右束支传导阻滞时心电图ST段变化怎么判断、该患者是否溶栓有效等疑问，均现场一一解答。经过该次讲课结合实战抢救教学，鹤峰中心医院心血管内科全体医护人员对急性心肌梗死的快速诊断、再灌注（溶栓）治疗，有了更深刻的认识，对急性心肌梗塞溶栓流程，更加熟悉！事后大家都还围绕该患者病情提问分析。后来该病例还作为典型病例，在武汉同济医院心血管内科周强教授主持的湖北省多县市网络病例分享会上分享交流；交流会上得到大家一致肯定认同。